장기·실손보험금 분쟁, 올해도 증가세…‘당국 규율 시급’

실손의료보험 등 장기보험을 주로 판매하는 손해보험사의 금융감독원 민원 건수가 올해 상반기에도 줄지 않은 것으로 나타났다. 2020년 이후 매년 증가세를 보이고 있으며, 올해 상반기 건수는 지난해보다 증가 폭이 한층 커졌다. 민원의 대부분이 보험금 산정 및 지급 문제인 만큼, 5세대 비급여 실손보험 관리항목 지정 등 금융당국과 보건당국의 조속한 대책 마련이 필요하다는 지적이 나온다.

22일 금융감독원이 국회 정무위원회 소속 이헌승 국민의힘 의원에게 제출한 국정감사 요구답변자료에 따르면 손해보험사의 전체 민원 건수는 2020년 3만2124건, 2021년 3만2200건, 2022년 3만5157건, 2023년 4만365건으로 해마다 늘었다. 올해 상반기에는 2만1452건을 기록해 지난해보다 증가 폭이 더 가팔랐다. 반면 생명보험사의 민원 건수는 2020년 2만1170건, 2021년 1만8401건, 2022년 1만6733건, 2023년 1만3529건, 지난해 1만3085건, 올해 상반기 6685건으로 급감했다. 양 업권의 흐름이 뚜렷하게 엇갈린 셈이다.

손보사와 생보사의 민원 증감이 달랐던 주요 원인은 보험금 산정 및 지급 분쟁이었다. 손보사 민원 가운데 보험금 관련 건수는 2020년 1만4188건, 2021년 1만5274건, 2022년 1만9711건, 2023년 1만9488건, 지난해 2만2335건, 올해 상반기 1만1431건으로 꾸준히 늘었다. 전체 민원 대비 비중도 2020년 44.2%에서 올해 상반기 53.3%로 확대됐다.

반면 생보사 보험금 관련 민원은 2020년 3713건, 2021년 3035건, 2022년 2956건, 2023년 2949건, 지난해 2666건, 올해 상반기 1421건으로 감소했다. 전체 민원 대비 비중은 2020년 17.5%에서 올해 상반기 21.3%로 소폭 상승했다.

손보사에서 보험금 분쟁이 많이 늘어난 이유는 상품 구조의 특성 때문이다. 보험 상품은 크게 약정된 금액을 지급하는 '정액보상형'과 실제 발생한 손해액에 비례해 보험금을 지급하는 '실손보상형'으로 나뉜다. 손보사는 실손보험을 비롯한 장기상품을 주로 판매하며, 대부분의 상품이 실제 손해액을 보상하는 실손보상 구조로 설계돼 있다.

보험업계는 최근 5년간 분쟁이 급증한 주된 요인으로 실손보험을 포함한 장기보험 상품을 꼽는다. 특히 '비급여 쇼핑' 문제가 심화하고 있다는 지적이다. 첨단재생의료, 신의료기술 규제 완화 등으로 비급여 항목이 늘고 있지만, 이에 대한 관리와 규제는 미흡하다는 것이다.

금감원이 이 의원에게 제출한 손보사별 분쟁 민원 접수 현황에 따르면 실손 등 장기보험 상품을 주로 판매하는 대형사의 민원 건수가 크게 늘었다. 메리츠화재는 올해 상반기 2379건을 기록해 지난해(3046건)를 넘어설 것으로 예상된다. 현대해상은 2178건, KB손해보험은 2171건, 삼성화재는 2113건으로 전년 대비 비슷한 수준이거나 소폭 늘었다.

조직개편 이슈 때문에 금융감독당국 임원 인사 추진 속도가 더뎌지면서 관련 규제 및 제도 마련 작업도 지지부진하다. 당국이 올해 안에 출시하겠다고 예고한 '5세대 실손보험'과 관리항목 지정 작업도 내년 초로 미뤄질 가능성이 제기된다. 일례로 지난 7월 퇴임한 김범준 금감원 부원장보의 후임은 석 달이 지난 현재까지도 공석이다.

손보업계 관계자는 "자동차보험은 1년마다 의무적으로 갱신해야 하는 '의무보험'이어서 보험금 분쟁 건수의 변동폭이 크지 않지만, 장기보험은 실제 손해액과 보유계약이 늘면서 해마다 급증세를 보여왔다"며 "금융당국은 보험금 지급 분쟁을 줄이기 위해 5세대 실손보험 관리항목 지정 등 관련 제도 마련에 적극적으로 나서야 한다"고 말했다.

이찬진 금감원장은 전날 국감 현장에서 실손보험 비급여 쇼핑과 허위 보험금 청구에 강력히 대응하겠다고 밝혔다. 그는 추경호 국민의힘 의원의 질의에 "실손보험 상품에는 의사의 판단에 따라 급여·비급여 구분이 모호한 '그레이존'이 존재하며, 이로 인해 소비자들이 모럴 해저드(도덕적 해이)를 일으키는 구조적 문제가 있다"며 "금융위원회와 협의해 5세대 실손보험을 필요 중증 항목 중심으로 급여 체계를 전환하는 보험개혁을 추진 중"이라고 말했다.